Fachausschuss Varizellen der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e.V.
Ärzte-Merkblatt Varizellen/Zoster
2005
2
Varizellen sind eine akute, hochkontagiöse Viruserkrankung, die weltweit auftritt. Subklinische Infektionen sind selten. Eine Reaktivierung des nach der Primärinfektion latent in den spinalen und zentralen Ganglien persistierenden Varicella-Zoster-Virus führt zum Zoster. Bei bestimmten Risikopersonen, wie Immunsupprimierten und Patienten mit malignen Lymphomen, können Varizellen und Zoster einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen.
Erreger
Varizellen und Zoster werden durch das Varicella-Zoster-Virus (VZV) hervorgerufen. Das Virus aus der Gruppe der Herpesviren besteht aus einem 150 bis 200 nm großen ikosaederförmigen Kapsid, in dessen Inneren sich eine doppelsträngige DNA befindet. Dieses Nukleokapsid ist von einer Doppelmembran mit Pseudospikes umgeben. Das Virus, von dem nur ein Serotyp bekannt ist, hat eine geringe genetische Variabilität. Einziger Wirt ist der Mensch.
Ein charakteristisches Merkmal des VZV ist die Fähigkeit lebenslang im
Organismus zu persistieren. Latenzorte sind Neurone und Satellitenzellen von
spinalen und zentralen Ganglien, in denen das Virus für das Immunsystem
„unangreifbar“ ist. Bei Reaktivierung gelangen die Viren über die peripheren
Nerven in die Haut, wo sie die typischen Zoster-Effloreszenzen auslösen.
Das VZV ist weltweit verbreitet. In den gemäßigten Klimazonen der nördlichen Hemisphäre kommt es im Winter und Frühjahr zu Erkrankungshäufungen. Die meisten Infektionen treten bereits im frühen Kindesalter auf. Seroepidemiologische Daten zeigen, dass die Durchseuchung mit Varizellen schon im 2. Lebensjahr einsetzt. Im Alter von 4 bis 5 Jahren haben bereits etwa 60 Prozent der Kinder eine VZV-Infektion durchgemacht. Die Durchseuchungsrate erhöht sich bei den 10- bis 11-Jährigen auf 94 Prozent. In den höheren Altersgruppen bis 40 Jahre bestehen Immunitätslücken von 3 bis 5 Prozent. In den Tropen haben viele Erwachsene keine schützenden Antikörper, so dass Einwanderer und ausländische Mitbürger, die aus diesen Gebieten stammen, gefährdet sind an Windpocken zu erkranken.
Varizellen in der Schwangerschaft sind mit 0,1 bis 0,7 Fällen pro 1.000
Schwangerschaften relativ selten. Der
Zoster tritt gehäuft bei älteren Menschen jenseits des 5. Lebensjahrzehntes
auf. Man kann davon ausgehen, dass etwa 20 Prozent der Bevölkerung einmal im
Leben an einem Zoster erkranken. Von 1.000 Kindern erkrankt nur eines pro Jahr.
Übertragungswege
Die Übertragung des VZV erfolgt von Mensch zu Mensch durch Tröpfcheninfektion, direkten Kontakt mit virushaltiger Bläschenflüssigkeit oder Rachensekret. Eine intrauterine Übertragung ist ebenfalls möglich. Varizellen sind hochgradig infektiös. Als Richtwert gilt, dass bei immunkompetenten Personen nach einer länger als einstündigen Exposition eine Übertragung des Erregers wahrscheinlich ist. Bei immuninkompetenten Personen ist dies schon nach 10-minütiger Exposition der Fall. Varizellen sind bereits 1 bis 2 Tage vor Ausbruch der Krankheit ansteckend. Die Infektiosität besteht solange frische Bläschen vorhanden sind, in der Regel bis zu einer Woche nach Ausbruch des Exanthems. Zoster ist wesentlich weniger kontagiös als Varizellen.
Krankheitsbilder
und Therapie
Die Windpocken haben eine Inkubationszeit von 14 bis 16 (8 bis 23) Tagen.
Wurde Varicella-Zoster-Immunglobulin verabreicht, kann sie bis zu 28 Tagen
betragen. Nach einem Prodromalstadium mit oder ohne Allgemeinsymptomen, in dem
sich die Viren zunächst im lymphatischen Gewebe vermehren und sich anschließend
hämatogen im gesamten Organismus ausbreiten, tritt das typische juckende
Varizellenexanthem auf. Aus makulopapulösen Effloreszenzen entwickeln sich mit
klarer Flüssigkeit gefüllte, linsengroße Bläschen, die nach etwa 5 Tagen
eintrocknen und dann verkrusten. Durch das Auftreten neuer Exanthemschübe
innerhalb der ersten 4 Tage findet man die
verschiedenen Effloreszenzen gleichzeitig („buntes Bild“). Befallen sind
vor allem Rumpf, Gesicht, Kopfhaut und die rumpfnahen Abschnitte der
Extremitäten. Handflächen und Fußsohlen bleiben meist frei. Die Schleimhäute
können ebenfalls
Effloreszenzen aufweisen. Die Krusten fallen nach etwa 7 bis 14 Tagen ab.
Obwohl
Varizellen meist einen milden Verlauf nehmen, sind schwere Erkrankungen
bei immungesunden Kindern keine Seltenheit. Besonders gefährdet für
komplizierte oder gar lebensbedrohliche Erkrankungen sind außer
immunsupprimierten Patienten
auch Schwangere, Jugendliche und junge Erwachsene.
Die häufigste Komplikation der Varizellen ist eine bakterielle
Superinfektion der Haut. Andere Komplikationen wie Zerebellitis (gute Prognose)
oder Enzephalitis, interstitielle Pneumonie (besonders Schwangere und Raucher)
sowie Thrombozytopenie mit Haut- und Schleimhautblutungen nehmen mit dem Alter
zu. Besonders gefährdet sind Patienten mit Immunschwäche, bei denen es zu
progredienten Krankheitsverläufen mit schweren Komplikationen kommen kann.
Immundefiziente Kinder mit hämatologisch-onkologischen Grunderkrankungen können
nach Zweitinfektionen erneut an Windpocken erkranken.
Therapie
Komplikationslose Windpocken werden rein symptomatisch mit
juckreizstillenden Mitteln behandelt. Bei Risikopatienten sollte sofort nach
Auftreten der ersten Effloreszenzen die antivirale Therapie mit Aciclovir
eingeleitet werden. Aufgrund der geringen Bioverfügbarkeit (18 bis 25 Prozent)
muss Aciclovir immer ausreichend hoch dosiert werden; d. h. 3- mal 10 (- 15)
mg/kg KG/Tag i. v. (maximal 2,5 g/Tag) oder in Ausnahmefällen 4-mal 20 mg/kg
KG/Tag p. o. (maximal 5 x 800 mg/Tag) über ca. 7 Tage. Außerhalb der zugelassenen Indikation wird
Aciclovir auch zur Behandlung schwerer Verlaufsformen der Varizellen bei
Schwangeren angewendet. Salicylate dürfen wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms
nicht verabreicht werden.
Varizellen können durch Impfung verhindert werden (s. Varizellenimpfung:
Standard - und Indikationsimpfung). Für Risikopatienten wird nach
Varizellenexposition die passive Immunprophylaxe mit spezifischem Immunglobulin
(Varicella- Zoster-Immunglobulin, 0,5 ml/kg KG i. m. oder 1 ml/kg KG i. v.)
empfohlen. Wichtige Voraussetzung dafür ist die rechtzeitige Gabe innerhalb der
ersten 72 Stunden, maximal 96 Stunden nach Expositionsbeginn, das heißt vor
Auftreten der primären Virämie. Die Schutzrate bei immunsupprimierten Patienten
beträgt etwa 90 Prozent. Kommt es
dennoch zu Durchbrüchen, was bei massiver Exposition möglich ist, verläuft die
Erkrankung in der Regel mild (mitigierte Varizellen). Die Dauer der
Schutzwirkung beträgt mindestens 14, maximal 28 Tage.
Die Prophylaxe einer exponierten Person
ist grundsätzlich auch mit Aciclovir möglich (Dosierung: 4-mal 10 (-20)
mg/kg KG/Tag p. o. über 5 bis 7 Tage).
Der Zoster ist die Folge einer Reaktivierung des nach der Primärinfektion
latent in den Ganglien verbleibenden VZV. Begünstigt wird dies durch Störungen
der Immunabwehr im Alter oder bei bestimmten Grunderkrankungen wie zum Beispiel
bei HIV-Infektion, Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphomen, anderen malignen
Erkrankungen sowie nach Knochenmarktransplantation.
Erste Symptome sind ein akuter brennender Schmerz, der über Tage anhalten
kann. Innerhalb von 48 Stunden kommt es zur typischen halbseitigen, segmentalen
Ausprägung der Zostereffloreszenzen, die sich in Form eines „Halbgürtels“
gruppieren und aus unterschiedlich großen Bläschen bestehen, die später
gelblich eintrüben und nach dem
Eintrocknen Krusten bilden. Am häufigsten sind thorakale Dermatome betroffen.
Mit zunehmendem Lebensalter nimmt der Befall kranialer Dermatome zu. Bei etwa
10 Prozent der Patienten kommt es zu komplizierten Krankheitsverläufen wie
Zoster ophthalmicus, Zoster oticus, Befall viszeraler Organe oder
hämorrhagischen Läsionen.
Die postzosterische Neuralgie (PZN) ist mit einer Inzidenz von ca. 25 bis
30 Prozent die häufigste Komplikation des Zoster im Erwachsenenalter. Es
handelt sich dabei um dermatomale Schmerzen, die nach Abheilung der Zostereffloreszenzen fortbestehen oder wieder
auftreten und Monate bis Jahre persistieren können.
Die antivirale Therapie des Zoster kann
bei Erwachsenen mit Aciclovir, Brivudin, Famciclovir oder Valaciclovir
durchgeführt werden (Tabelle 1). Bei einem Behandlungsbeginn innerhalb von 72 h nach dem Auftreten der
ersten Zosterläsionen werden die Bläscheneruptionen rasch gestoppt, Verkrustung
sowie Abheilung der Läsionen beschleunigt und die Häufigkeit disseminierter
Erkrankungen mit Befall innerer Organe reduziert. Außerdem ist ein günstiger
Effekt auf den zosterassoziierten Schmerz nachgewiesen. Eine zwingende Indikation für die antivirale
Therapie besteht bei immungeschwächten Patienten oder Patienten mit malignem
Grundleiden. Bei schweren Krankheitsverläufen ist der intravenösen
Aciclovir-Therapie der Vorzug zu geben. Behandelt werden sollten auch alle Patienten
mit einem erhöhten PZN-Risiko, das heißt vor allem über 50-Jährige sowie solche
mit mehr als 50 Zosterbläschen beziehungsweise mit hämorrhagischen Läsionen
oder mit Zoster ophthalmicus und Zoster oticus.
Die topische Anwendung von Virustatika ist nicht zu empfehlen, da lokal
applizierte Hemmstoffe keinen Einfluss auf Ausbreitung und Abheilung der
Zostereffloreszenzen haben. Eine zusätzliche hochdosierte Verabreichung von
Steroiden verkürzt die Phase des akuten Zosterschmerzes, bringt jedoch keinen
therapeutischen Zugewinn bezüglich der Verhinderung der postzosterischen
Neuralgie. Bei Versagen einer konventionellen Analgetikatherapie kann die
Steroidbehandlung erwogen werden, wobei mögliche Nebenwirkungen sorgfältig zu
beachten sind.
Neben der antiviralen Behandlung muss bei auftretenden Schmerzen
unverzüglich mit der Schmerztherapie begonnen werden, um einer Chronifizierung
des Schmerzes vorzubeugen. Der Dosisaufbau sollte konsequent nach Wirkung bis
zur deutlichen Schmerzreduktion erfolgen. Wird unter konsequenter Analgesie
keine ausreichende Schmerzlinderung erreicht, ist frühzeitig ein
Schmerztherapeut hinzuzuziehen. Die Behandlung sollte nach dem 3-Stufenschema
der WHO durchgeführt werden.
Tab. 1 Antivirale Therapie des Zoster
|
Virustatikum |
Dosierung |
Behandlungsdauer |
|
Aciclovir i.v.-Inf. Zovirax® Generika |
Erwachsene:1) 3x
täglich 5-10 mg/kg KG Kinder: 3x
täglich 10(-15) mg/kg KG (maximal
2500 mg/Tag) |
7 Tage 7 Tage |
|
Aciclovir (oral) Zovirax®
800 Generika |
Erwachsene: 5x
täglich 800 mg Kinder und
Jugendliche: 5x
täglich 15 mg/kg KG (maximal
4000mg/Tag) |
7 Tage 7 Tage |
|
Brivudin (oral) Zostexâ |
Immunkompetente Erwachsene: 1x
täglich. 125 mg Kinder und
Jugendliche:2) 1x täglich 2 mg/kg KG (max. 1 x 125 mg/Tag) |
7 Tage 7 Tage |
|
Famciclovir (oral) Famvir®
Zoster 250mg |
Immunkompetente
Erwachsene: 3 x
täglich 250 mg bei
Zoster ophthalmicus: 3 x
täglich 500 mg Immunsupprimierte
Patienten ab dem
25. Lebensjahr 3 x täglich 500 mg Kinder und Jugendliche:2) 3 mal täglich 125-250
(-500) mg |
7 Tage 7 Tage 10 Tage 7 (10) Tage |
|
Valaciclovir (oral) Valtrex® |
Immunkompetente Erwachsene: 3 x
täglich 1000mg |
7 Tage |
1)
Für Patienten mit einem schweren Krankheitsbild, insbesondere für
Immunsupprimierte wird die intravenöse
Therapie empfohlen (Höchstdosis über 10 Tage ist zu erwägen).
2) Brivudin und Famciclovir sind
für Kinder und Jugendliche nicht zugelassen. Bei Anwendung Abwägung des
Nutzen-Risiko-Verhältnisses u. Aufklärung wie unter Studienbedingungen
erforderlich.
Varizellen in der Schwangerschaft können zu schweren Schädigungen des
ungeborenen Kindes führen. Bei einer Erkrankung bis zur 20.
Schwangerschaftswoche tritt mit einer Häufigkeit von etwa 2 Prozent das fetale
Varizellensyndrom auf. Im Vordergrund der Symptomatik stehen narbige
Hautveränderungen, Augenerkrankungen, neurologische Defekte und
Skeletthypoplasien. Die Letalität beträgt etwa 25 Prozent. Zeichen einer
fetalen Infektion kann auch ein Zoster im frühen Kindesalter sein. Bei
Zostererkrankungen in der Schwangerschaft besteht kein erhöhtes Risiko für das
ungeborene Kind.
Die Immunglobulin-Prophylaxe schützt empfängliche Schwangere vor schweren
Varizellen. Ob damit auch die Virämie und die fetale Infektion bzw. das fetale
Varizellensyndrom verhindert werden kann, ist fraglich.
Windpocken in den ersten 10 (-12) Lebenstagen werden durch intrauterine
Virusübertragung in der Perinatalperiode verursacht (neonatale bzw. konnatale
Varizellen). Erkrankt die Mutter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Geburt an
Windpocken, kann es beim Neugeborenen zu lebensbedrohlichen Varizellen kommen.
Die Letalität liegt bei 30 Prozent, wobei die häufigste Todesursache eine
interstitielle Pneumonie ist.
Prophylaxe/Therapie
Zur Prophylaxe erhalten Schwangere ohne Varizellenanamnese und ohne
Varizellenimpfung innerhalb von 96 Stunden nach Exposition
Varicella-Zoster-Immunglobulin. Wenn möglich, sollte die Geburt einige Tage
hinausgezögert werden bis die Mutter Antikörper gebildet und diaplazentar
übertragen hat. Neugeborene, deren Mütter bis zu 5 Tage vor bzw. 2 Tage nach
der Geburt an Varizellen erkrankt sind, erhalten unverzüglich
Varicella-Zoster-Immunglobulin (0,5 ml/kg KG i. m. oder 1 ml/kg KG i. v.). Sie
sollten außerdem 10 (12) Tage stationär beobachtet werden, um bei ersten
Krankheitserscheinungen sofort mit der i. v. Aciclovir-Therapie beginnen zu
können.
Varizellen nach dem 10. (-12.) Lebenstag sind exogen erworben und haben
bei Reifgeborenen eine gute Prognose. Für Frühgeborene mit unreifem Immunsystem
kann die Erkrankung in den ersten 6 Lebenswochen jedoch bedrohlich sein.
Entsprechend einer Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische
Infektiologie (DGPI) erhalten gefährdete Frühgeborene (< 28. SSW ; <
1.000 g Geburtsgewicht oder negative VZV-Anamnese der Mutter) innerhalb von 96
Stunden nach Exposition Varicella-Zoster-Immunglobulin (1ml/kg KG i. v.).
Bei einer zu erwartenden schlechten Prognose sollten alle Neugeborenen
sofort nach Auftreten der ersten Effloreszenzen antiviral (Aciclovir i. v.)
behandelt werden.
Varizellen lassen sich in der Regel klinisch an den typischen
Hauteffloreszenzen diagnostizieren. Differentialdiagnostisch kommen bei
immunsupprimierten Patienten generalisierte Zoster-Infektionen oder
disseminierte Herpes-simplex-Virusinfektionen in Betracht. Probleme können
atypische Verläufe des Zoster bereiten, die vor allem unter Immunsuppres sion
zu beobachten sind. Zur Bestätigung oder zum Ausschluss der Erkrankungen stehen
eine Reihe labordiagnostischer Verfahren zur Verfügung. Die Methode der Wahl
ist die Polymerasekettenreaktion (PCR), mit der sich die virale DNA in
Bläscheninhalt, Liquor, EDTA-Blut und Gewebeproben zuverlässig nachweisen läßt.
Die Anzüchtung des VZV, die einige Wochen dauern kann, ist nur zu empfehlen,
wenn eine molekularbiologische Charakterisierung bzw. Empfindlichkeitsprüfung
des VZV erfolgen soll.
In der Praxis werden bei Verdacht auf VZV-Infektion meist serologische
Untersuchungen unter Einbeziehung von IgM-, IgA- und IgG-Antikörpern
durchgeführt.
Beim Zoster gestatten sie oft nur eine retrospektive Diagnose, wobei
negative Befunde die Erkrankung nicht ausschließen.
Die Impfung erfolgt mit einer attenuierten Lebendvakzine (OKA-Stamm). In
Deutschland sind zwei Impfstoffe zugelassen, die sich nicht in ihrer
Wirksamkeit und Sicherheit unterscheiden (VarilrixÒ,GlaxoSmith-Kline und VarivaxÒ, Sanofi Pasteur MSD). Bei gesunden Personen wird
mit der Varizellenimpfung eine Serokonversionsrate von über 97 Prozent
erreicht, bei Risikopatienten liegt diese zwischen 80 und 90 Prozent. Kinder
vor dem vollendeten 13. Lebensjahr
erhalten eine Impfung. Ältere Kinder, Jugendliche und Erwachsene benötigen 2
Impfungen im Abstand von mindestens 4
Wochen.
Die Impfung vermittelt einen effektiven Schutz vor Varizellen und ihren
Komplikationen. Darüber hinaus hat sie bei Immunsupprimierten einen protektiven
Effekt gegenüber Zoster gezeigt.
Im Juli 2004 wurde die Varizellenimpfung von der STIKO als
Standardimpfung für alle Kinder und Jugendliche in den Impfkalender
aufgenommen. Die Impfung ist vorzugsweise im Alter zwischen dem vollendeten 11.
bis 14. Lebensmonat durchzuführen. Die STIKO empfiehlt, alle älteren Kinder und
Jugendliche ohne Varizellenanamnese zu impfen. Die Nachholimpfungen sollten
spätestens im Alter von 9 bis 17 Jahren erfolgen.
Weiterhin wird die Varizellenimpfung bei Vorliegen der in der Tabelle 2
aufgelisteten Indikationen empfohlen. In der STIKO-Empfehlung wird auch auf die
Möglichkeit der Impfung von empfänglichen Personen mit HIV-Infektion
hingewiesen, wenn diese noch über eine funktionierende zelluläre Abwehr (³25 Prozent der altersentsprechenden CD4+-Zellzahl)
verfügen.
Kontraindikationen sind der Packungsbeilage und Fachinformation des
jeweiligen Impfstoffes zu entnehmen.
Tab.2 Standard- und Indikationsimpfung gegen Varizellen
(STIKO-Empfehlungen, Stand Juli 2004)
|
Standard- impfung |
·
Alle Kinder, vorzugsweise im Alter zwischen dem vollendeten 11. bis
14. Lebensmonat ·
Alle älteren Kinder und Jugendliche ohne Varizellenanamnese (Nachholimpfungen sollten spätestens im Alter von
9 bis 17 Jahren erfolgen) |
|
Allgemeine Indikation |
Seronegative Frauen mit Kinderwunsch |
|
Medizinische Indikation |
1.
Seronegative Patienten: ·
vor geplanter immunsuppressiver Therapie oder Organtransplantation ·
unter immunsuppressiver Therapie (Impfung nicht unter intensiver
immunsuppressiver Therapie durchführen; z.B. in der Anfangsphase der
Behandlung) ·
Patienten mit Leukämie: Voraussetzung ist Abschluss der
immunsuppressiven Therapie und vollständige klinische Remission ³ 12 Monate; vollständige
hämatologische Remission
(Gesamt- lymphozytenzahl ³ 1.200/
mm3 Blut)* 2.
Empfängliche** Patienten mit schwerer Neurodermitis 3.
Empfängliche** Personen mit Kontakt zu 1. und 2. |
**) Empfänglich bedeutet: keine Varizellenanamnese,
keine Impfung und bei Testung seronegativ.
Postexpositionsimpfung
Die derzeitigen Impfempfehlungen der STIKO sehen die Postexpositionsimpfung für ungeimpfte Personen ohne Varizellenanamnese beziehungsweise mit unbekanntem VZV-Immunstatus vor, die Kontakt zu Risikopatienten haben. Das gilt insbesondere für das Personal im Gesundheits- und Pflegedienst sowie für Personen mit Haushaltskontakten. Eine Wirksamkeit der Impfung kann nur erwartet werden, wenn sie innerhalb von 3 Tagen nach Auftreten des Exanthems beim Indexfall beziehungsweise 5 Tage nach Kontakt mit dem Indexfall erfolgt.
Weiterführende Literatur
Asano Y, Suga S, Yoshikawa T, et al. Experience and reason: twenty-year
follow-up of protective immunity of the Oka strain live varicella vaccine.
Pediatrics 1994; 94: 524-526
RKI: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert
Koch-Institut/Stand: Juli 2004. Epid Bull 2004; 30: 236-250
RKI: Mitteilung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert
Koch-Institut, Neues in den aktuellen Impfempfehlungen der STIKO. Epid Bull
2004; 32: 261
Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. Deutsche Gesellschaft
für pädiatrische Infektiologie e.V. (DGPI) (Hrsg.) / Redaktionskollegium H.
Scholz, B.H. Belohradsky, U. Heiniger, W. Kreth, R. Roos. 4. erw. und
überarbeitete Auflage, München, Futuramed-Verlag, 2003, S. 732 – 739
RKI: Begründung der STIKO für eine allgemeine Varizellenimpfung. Epid
Bull 2004;49:421-442
Varicella-Zoster-Virus-Infektionen: Aktuelle Prophylaxe und Therapie (A. Sauerbrei, P. Wutzler (Hrsg.) Bremen, London, Boston, Uni-Med Verlag AG, 2004
DVV-Fachausschuss Varizellen
Prof. Dr. Inge Färber, Jena
Prof. Dr. Peter Höger, Hamburg
Prof. Dr. Friedrich Hofmann, Wuppertal
Prof. Dr. Hans Wolfgang Kreth, Würzburg
Prof. Dr. Albert Neiß, München
Prof. Dr. Wolfgang Raue, Leipzig
Prof. Dr. Burkhard Schneeweiß, Berlin
Prof. Dr. Adolf Windorfer, Hannover
Prof. Dr. Peter Wutzler, Jena